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Pflegeversicherung; Beantragung eines Schiedsverfahrens

Kurzbeschreibung

Leistungserbringer und Kostenträger in der Langzeitpflege können in bestimmten gesetzlich vorgesehenen Fällen die Schiedsstelle nach § 76 SGB XI (Schiedsstelle Soziale Pflegeversicherung) anrufen, wenn sie keine Einigkeit in Verhandlungen erzielen.

Beschreibung

Wenn Leistungserbringer und Kostenträger in den Verhandlungen zu keiner Einigung kommen, kann jede der Parteien hinsichtlich der strittigen Punkte die Schiedsstelle Soziale Pflegeversicherung anrufen. Deren Geschäftsstelle ist beim Landesamt für Pflege angesiedelt. Die Schiedsstelle entscheidet auf Antrag und setzt bei fehlender Einigung den Inhalt von Vereinbarungen fest.

Zuständig ist die Schiedsstelle Soziale Pflegeversicherung in den folgenden Fällen:

  • Nichteinigung über die stationären Pflegevergütungen (= Pflegesätze) und die ambulanten Pflegevergütungen sowie über die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung in Pflegeheimen.
  • Nichteinigung über stationäre und ambulante Rahmenverträge nach § 75 SGB XI
  • Kürzung der Pflegevergütung wegen Pflichtverletzung bei einer qualitätsgerechten Leistungserbringung.
  • Wenn bei Entscheidungen, die von den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe gemeinsam zu treffen sind, bei zwei Beschlussfassungen nacheinander eine Einigung mit den Vertretern der Sozialhilfe nicht zustande kommt (z. B. Abschluss oder Kündigung von Versorgungsverträgen oder Abschluss von Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI).

Nicht schiedsstellenfähig sind

  • die Vergütungen von Zusatzleistungen nach § 88 SGB XI sowie
  • die Investitionskosten nach § 82 Abs. 2 SGB XI.

Folgende Angaben werden benötigt:

Es sind die Parteien im Verfahren vor der Schiedsstelle unter Benennung der jeweiligen Pflegekasse/Arbeitsgemeinschaft bzw. des jeweiligen überörtlichen Sozialhilfeträgers mit ladungsfähiger Anschrift zu bezeichnen. 
Die Erklärung, dass Vertragsverhandlungen endgültig gescheitert sind und somit eine Einigung nicht zustande gekommen ist, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu den entsprechenden Verhandlungen aufgefordert hat. 
Es sind Angaben zu machen über die Gegenstände, über die im Einzelnen keine Einigung erzielt werden konnte. Im Antrag sind die Ergebnisse der vorangegangenen Verhandlungen darzustellen. Der Antrag soll ein bestimmtes Begehren enthalten. Dieses ist zu begründen unter Vorlage entsprechender Unterlagen.

Voraussetzungen

Es muss sich um eine Angelegenheit handeln, für die das SGB XI eine Entscheidung der Schiedsstelle vorsieht und die im jeweiligen Tatbestand vorgesehenen Voraussetzungen müssen erfüllt sein.

  • 75 Abs. 4 SGB XI: Ein Rahmenvertrag kommt innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat (dies gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen).
  • 85 Abs. 5 SGB XI: Eine Pflegesatzvereinbarung (Pflegeheim) kommt innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat.
  • 89 Abs. 3 Satz 4 SGB XI: Eine Vergütungsvereinbarung für ambulante Pflegeleistungen kommt innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Verhandlungen aufgefordert hat.
  • 87 Satz 3 SGB XI: Eine Einigung über Entgelte für Unterkunft und Verpflegung im Pflegeheim kommt innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Verhandlungen aufgefordert hat.
  • 81 Abs. 2 Satz 2 SGB XI: Bei zwei Beschlussfassungen nacheinander kommt eine Einigung zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Arbeitsgemeinschaften der Träger der Sozialhilfe nicht zustande.
  • § 115 Abs. 3 SGB XI: Keine Einigung über den Kürzungsbetrag bei der Pflegevergütung wegen Pflichtverletzung bei einer qualitätsgerechten Leistungserbringung.

 

Verfahrensablauf

Der Antrag auf Einleitung eines Schiedsverfahrens ist zusammen mit den erforderlichen Unterlagen schriftlich beim Landesamt für Pflege zu stellen. Er muss von der antragstellenden Partei bzw. ihrem gesetzlichen Vertreter oder von einem von ihr bevollmächtigten Vertreter unterschrieben sein.

Der Antrag ist in fünffacher Ausfertigung einzureichen.

Über den Antrag entscheidet die die Schiedsstelle. In einer mündlichen Verhandlung versucht die Schiedsstelle zunächst, eine gütliche Einigung zwischen den Vertragsparteien herbei zu führen. Gelingt dies nicht, erfolgt eine Entscheidung durch Beschluss. Bei Einverständnis der Parteien kann auch im schriftlichen Verfahren entschieden werden.

Fristen

Der Antrag auf Durchführung eines Schiedsverfahrens kann

bei Vergütungsverhandlungen frühestens sechs Wochen nach einer schriftlichen Aufforderung zu Verhandlungen erfolgen; in Fällen des § 85 Abs. 7 SGB XI bzw. § 89 Abs. 3 Satz 4 i. V. m. § 89 Abs. 3 Satz 4 SGB XI (unvorhersehbare wesentliche Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze oder der ambulanten Pflegevergütungen zugrunde lagen), kann eine Festsetzung der Pflegesätze bzw. der ambulanten Pflegevergütung bereits nach einem Monat beantragt werden.

Bei Rahmenvertragsverhandlungen frühestens nach sechs Monaten, bei Entscheidungen der Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam mit den Trägern der Sozialhilfe, wenn eine Einigung bei zwei Beschlussfassungen nacheinander nicht zustande kommt.

Bei der Kürzung der Pflegevergütung nach § 115 Abs. 3 Satz 3 SGB XI gibt es keine Frist.

Erforderliche Unterlagen

  • ggf. Vollmacht
  • Es können abhängig vom Einzelfall weitere Unterlagen erforderlich sein. Bitte wenden Sie sich an das Landesamt für Pflege.

Formulare

Formloser Antrag (mit Unterschrift)
Dieser Assistent unterstützt Sie bei der Erstellung eines formlosen Schreibens, wenn die zuständige Stelle kein Antragsformular zur Verfügung stellt.

Kosten

Für das Verfahren der Schiedsstelle werden Gebühren in Höhe von 260,00 bis 7.700,00 EUR und die Auslagen nach Art. 10 des Kostengesetzes erhoben

Rechtsgrundlagen

Rechtsbehelf

Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle über Vergütungsfragen ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet, ohne dass es eines Vorverfahrens bedarf. Die Klage ist gegen die Schiedsstelle zu richten. Die Klage hat nur im Fall der Kürzung der Vergütung aufschiebende Wirkung.

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Redaktionell verantwortlich

Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit, Pflege und Prävention (siehe BayernPortal)
Stand: 08.02.2024